С удовлетворением сообщаем, что 27.07.2021 нами проведена первая операция Джаннетта пациенту с микроваскулярной компрессией корешка тройничного нерва.
Невралгия тройничного нерва (НТН) — заболевание, которое чаще проявляется в возрасте старше 50 лет и характеризуется внезапными, мучительными болями в зоне иннервации тройничного нерва (ТН). Встречаемость заболевания составляет 3–4 человека из 100 тыс. и в 1,5 раза чаще наблюдается у женщин. Основной причиной возникновения истинной тригеминальной невралгии является компрессия корешка ТН непосредственно в области ствола головного мозга, в большинстве случаев обусловленная артериальным сосудом, реже — венозным. Причиной симптоматической НТН могут быть новообразования и сосудистые мальформациимосто-мозжечкового угла.
Симптомы:
• Приступы сильной, стреляющей или колющей боли в одной половине лица, подобно электрическому удару;
• Спонтанные приступы боли или приступы, спровоцированные касанием к лицу, жеванием, действием холодного воздуха, разговором или чисткой зубов;
• Приступы боли, которые длятся от одной до нескольких секунд;
• Несколько приступов боли в течение нескольких дней, недель, месяцев или более длительного времени, у некоторых пациентов бывают периоды, когда они не испытывают боли;
• Боль в областях, контролируемых тройничным нервом (нервными ветками), включая щеки, челюсть, зубы, десны, губы или реже глаза и лоб;
• Боль, одновременно поражающая одну сторону лица;
• Боль, сфокусированная в одном месте или распространяющаяся дальше;
• Приступы, которые со временем становятся более частыми и интенсивными.
Диагностика:
Осмотр невролога
Для оценки выраженности болевого синдрома у пациентов с НТН в клинической практике чаще всего применяют следующие шкалы: вербальную описательную шкалу оценки боли (VerbalDescriptorScale), модифицированную лицевую шкалу боли (FacesPainScale), а также визуальную аналоговую шкалу (VisualAnalogueScale). Для установления диагноза НТН используются диагностические критерии Международного общества головной боли (InternationalHeadacheSociety — IHS), представленные в последней классификации 2018 г. — ICHD-III (TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders).
Характерными особенностями НТН являются также стереотипные приступы боли у каждого пациента, отсутствие неврологической симптоматики в межприступный период и положительный эффект от приема карбамазепина в дебюте заболевания.
Дифференциальная диагностикаНТН является основой успеха ее хирургического лечения. К необходимому «минимуму» заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать НТН, относятся следующие заболевания, сопровождающиеся орофациальной болью: тригеминальные автономные цефалгии, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, заболевания ЛОР-органов, мышечно-скелетная боль, тригеминальныйдеафферентационный синдром, языкоглоточная невралгия, невралгия ушного узла, невралгия затылочного нерва и др. Приведенный неполный список лишь подчеркивает важность скрупулезного анализа схожих с НТН заболеваний с целью оптимизации дальнейшей тактики лечения больных.
Лечение НТН всегда начинается с консервативной терапии, основу которой составляют препараты карбамазепина. Его применение в дебюте истинной тригеминальной невралгии приводит к регрессу болевого синдрома у 90% больных. При этом существует вариабельность чувствительности пациентов с НТН к различным препаратам, содержащим действующее вещество — карбамазепин, поэтому относительная неэффективность одного лекарственного средства не может говорить в пользу отказа от его приема в различных вариантах и комбинациях. При адекватном подборе дозы карбамазепинсодержащего препарата может наблюдаться выраженный положительный эффект на протяжении длительного времени с отсутствием болевых пароксизмов, а в ряде случаев — стойкая ремиссия.
Нейровизуализация при невралгии тройничного нерва:
Во всех случаях подтверждение наличия нейроваскулярного конфликта (НВК) у пациентов с НТН осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с Т2 взвешенными изображениями. Применяются программы МРТ с использованием импульсных последовательностей FIESTA (более ранняя версия — DRIVE), а также 3D-T2-FSE — трехмерной взвешенной по Т2 быстрое спин-эхо. При симптоматической НТН в зависимости от вида и локализации НВК проведение МРТ головного мозга преследует различные цели. Данный метод обеспечивает визуализацию топографии цистернальной части корешка ТН и в подавляющем большинстве случаев объективизирует вид и расположение компримирующего его сосуда.
Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва
Среди всех методов лечения НТН васкулярная декомпрессия ТН — единственный патогенетически обоснованный метод, поэтому он является методом выбора хирургического лечения при всех видах васкулярных компрессий черепных нервов.
Показанием к хирургической васкулярной декомпрессии является факт установления клинического диагноза идиопатической НТН, подтвержденный с помощью современных методов нейровизуализации.
Целью нейрохирурга при васкулярной декомпрессии является устранение НВК в месте слияния корешка ТН в области варолиевого моста. Основным и единственным оперативным доступом, который используется для достижения этой цели, является ретросигмовидныйсубокципитальный доступ. При обнаружении НВК в ходе операции проводятся разобщение сосуда и корешка ТН, установка между ними протектора, с помощью которого и достигается васкулярная декомпрессия.
Правильная постановка диагноза является первым шагом к выработке оптимальной тактики лечения пациентов с болевым синдромом в области лица. В случае подтверждения диагноза НТН специалисту, как правило, удается донести полноту информации об оптимальном лечении данного заболевания пациенту и его родственникам, обосновать хирургическое лечение как единственно возможный метод, устраняющий причину страданий больного. Это позволяет снизить время выраженной дезадаптации и инвалидизации пациента, связанные с мучительной болью в области лица и приемом противосудорожных препаратов, отрицательно влияющих на самочувствие и качество жизни. В большинстве случаев отсутствие эффекта от проводимой фармакотерапии либо развитие побочного действия принимаемых средств, делающих их прием невозможным у больных с обоими вариантами классической НТН, является показанием для проведения васкулярной декомпрессии ТН. Данный вид лечения является этиопатогенетическим для этого заболевания, поскольку позволяет добиться полного избавления пациентов от боли в 95% случаев.
В нашем наблюдении пациент 69 лет длительно страдающий (более 5 лет) острыми, мучительными болями левой половины лица, некупировавшиеся лекарственными препаратами. На короткое времяблегчение приносило применение карбамазепина в больших дозах и частоты приемов. Обследован: МРТ- признаки нейроваскулярного конфликта левой задней нижней мозжечковой артерии и тройничного нерва слева. После планового обследования пациент был оперирован по методики Джаннетта. Оперативное вмешательство выполнено без каких-либо технических особенностей. Пациент в раннем послеоперационном периоде отметил отсутствие мучавших его ранее болей. В настоящее время- в удовлетворительном состоянии, без неврологического дефицита. Боли регрессировали полностью. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
В данном случае мы видим эффективность методики в лечении заболевания приносящего значительные страдания, выраженно снижающего качества жизни.
Данная методика- микроваскулярная декомперессия тройничного нерва- операция Джаннетта- будет применяться нами и в дальнейшем.