С удовлетворением представляем клинический случай- лечение острого ишемического инсульта методом внутрисосудистой тромбэкстракции.
Представляемый случай является первым в истории лечения ишемического инсульта на территории Севастополя. В оказании помощи участвовала мультидисциплинарная бригада специалистов РСЦ- неврологи, рентгендиагносты, нейрохирурги, рентгенэндоваскулярные хирурги, анестезиологи- реаниматологи.
Преамбула:
Лечение ишемического инсульта (ИИ)- одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем в нашей стране и в г. Севастополе, в частности.
Ключевым фактором обеспечения эффективности реперфузионной терапии ИИ является максимально быстрое оказание необходимой медицинской помощи. Основным принципом работы сосудистого центра (СЦ), оказывающего медицинскую помощь пациентам с острым ИИ, является минимизация временных потерь, и предельное сокращение времени «от двери до иглы».
Широкое внедрение методики внутривенной тромболитической терапии (ВТТ) при ИИ дает шанс улучшить исходы лечения. Для лечения пациентов с ИИ вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) в течение 6 часов от возникновения симптомов рекомендуется выполнение внутрисосудистойтромбэкстракции (ВСТЭ) в дополнение к ВТТ (при наличии показаний к ней).ВСТЭ является интервенционным методом лечения ИИ. Методика позволяет достичь быстрой и полной реканализации, поэтому ее терапевтическое окно для ИИ в каротидном бассейне в различных исследованиях достигает 6, 8 или даже 12 часов и превышает значения установленный для ВТТ- 4,5 часа.
Развитие данной методики лечения ИИнаправленной на восстановление проходимости окклюзированных церебральных сосудов уже активно применяется в городах: Москва, Санкт- Петербург, Казань, Улан-Удэ, Новосибирск.
Статистические данные последних 3 лет свидетельствуют о высоком проценте заболеваемости ИИ среди населения г.Севастополя, при этом отмечается высокий процент смертности от данного заболевания.
Минимальная годовая потребность в выполнении ВСТЭ у пациентов с ишемическим инсультом в каротидном бассейне составляет не менее 10 операций на 100 тыс. взрослого населения. Таким образом, годовая потребность в выполнении ВСТЭ у пациентов с ИИ в каротидном бассейне для города Севастополя составляет – 38-40 процедур.
Последние три года, 2019-2021, главными внештатными специалистами ДЗ- главный невролог, главный рентгенэндоваскулярный хирург, главный нейрохирург- проводится работа по внедрению данного метода лечения в условиях Регионального Сосудистого Центра. Свой отпечаток во внедрении этого метода наложила экономическая составляющая: достаточно дорогие расходные материалы.Для выполнения одного случая требуется около 390-410 тысяч рублей для закупки расходного материала. Учитывая такую ситуацию во многих регионах РФ закупка обеспечивается из бюджета региона.
Пациент Б,1964 г.р.,12.08.2021 доставлен бригадой скорой помощи. Из анамнеза, внезапно почувствовал вялость в левых конечностях, нарушилась речь. Болеет ГБ, ИБС. Принимает гипотензивные и Варфарин.
При поступлении:
Общее состояние тяжелое, стабильное. Активных жалоб в виду сенсомоторной афазии не предъявляет.
Неврологически: сознание – оглушение, ШКГ 13 баллов. Сенсомоторная афазия. Зрачки равны, фотореакции живые. Движение глазных яблок в полном объеме. Чувствительность на лице сохранена. Точки Керера безболезненные. Носогубные складки асимметричны за счет пареза слева. Язык с девиацией влево. Фонация, глотание сохранены, пареза мягкого неба – нет. Слух сохранен. Глубокий гемипарез слева, сила мышц на 0-1 балл. СПР D>S, оживлены. Бабинский положителен, больше слева. Менингеальных рефлексов нет. Координаторные пробы не выполняет.
КТ и КТ-Ангиография ГМ (12.08.2021) – картина ишемического инсульта в результате окклюзии правой ВСА.
— КТ-АГ картина окклюзии ветвей внутренней сонной артерии справа, признаки ишемии в правой гемсифере.
Учитывая данные анамнеза (снижение функции свертываемости крови-пациент принимает«Варфарин») – проведение внутривенной тромболитической терапии невозможно в виде высокого риска возникновения геморрагической трансформации. По согласованию с рентгенэндоваскулярным хирургом, пациент был доставлен в РЭДЛ операционную для проведения внутрисосудистой тромбоэкстракции.
Операция – 12.08.2021 — 16.30-18.15 – Эндоваскулярная комбинированная тромэкстракция из правых ВСА и СМА. Код. А16.23.034.013
-восстановление кровотока по ветвям ВСА после проведенной механической тромбэкстракции
В послеоперационном периоде пациент переведен в отделении реанимации РСЦ, где проводилась интенсивная консервативная терапия, общий уход и наблюдение.
16.08.2021 по стабилизации гемодинамических, респираторных показателей и прояснения сознания – пациент переведен в НХО, где продолжена консервативное наблюдение.
На момент выписки:
Общее состояние относительно удовлетворительное, стабильное. Жалобы на общую слабость, периодическое головокружение.
Неврологически: сознание – ясное, ШКГ 15 баллов. Критика снижена. Признаки моторной афазии. Зрачки равны, фотореакции живые. Движения глазных яблок сохранены. Чувствительность на лице сохранена. Носогубные складки без выраженной асимметрии. Фонация, глотание сохранены. Пареза мягкого неба нет. Слух сохранен. Легкий гемипарез слева сохраняется, сила мышц на 4-5 балла. СПР D<S, умеренные. Патологических и менингеальных рефлексов нет. Координаторные пробы: в положении Ромберга слегка пошатывается, пальценосовую пробу выполняет справа, слева с интенцией.
После проведенного комплексного лечения – достигнута положительная клинико-неврологическая динамика: сознание ясное, отмечается выраженный регресс пирамидной недостаточности.
В стабильном удовлетворительном состоянии, выписывается из стационара для дальнейшего наблюдения и лечения у невролога и кардиолога по месту жительства.
Приведенный клинический случай наглядно показал высокую эффективность метода механической тромбэкстракции в лечении острого ишемического инсульта.
На момент написания данного сообщения вышло постановление МОЗ РФ о включении метода тромбэкстракции в реестр оперативных вмешательств, проводимых за счет госбюджета, стоимостью 740 тыс.руб, в рамках оказания высокотехнологической помощи.
В настоящее время в арсенале ГБУЗС «Городкая больница №1 им. Пирогова» имеются все необходимые условия для внедрения данного метода влечебную практику: подготовленный высококвалифицированный персонал, необходимое оборудование, расходные материалы.